Que o acesso à saúde é direito garantido pela Constituição Federal de 1988 não é novidade, infelizmente também não é desconhecido que o sistema público enfrenta enormes dificuldades para absorver toda a demanda que recebe.

Por isso, muitas pessoas optam por contratar planos de saúde de empresas privadas que são nominadas operadoras de saúde e que atuam, autorizadas pela própria Constituição Federal, de forma suplementar ao sistema único de saúde, com a finalidade de prover acesso à saúde a seus beneficiários pela contratação direta com a operadora ou por meio de um intermediário, por exemplo: uma empresa, uma associação ou um sindicato.

Mas, em sendo um contrato poderia a operadora de plano de saúde cancelá-lo de forma unilateral? Se sim, em quais condições? Se não, o que se deve fazer caso isso ocorra?

Nesse artigo vamos analisar o que prevê a lei de planos de saúde sobre o cancelamento unilateral, bem como a posição dos Tribunais brasileiros sobre esse tema.

O que prevê a lei dos planos de saúde?

A Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde é a principal norma que regula o setor de saúde suplementar no Brasil e, segundo nela previsto as operadoras de saúde somente podem cancelar o contrato de forma unilateral em situações específicas, sendo elas:

1) inadimplemento do consumidor por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato;

2) fraude ou má-fé por parte do consumidor ou de seu representante (que deverão ser comprovadas – e não apenas alegadas – pela operadora);

3) cancelamento da autorização de funcionamento da operadora de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); 

4) decisão judicial que determine a rescisão do contrato;

Fora dessas hipóteses o plano só poderá rescindir o contrato em casos excepcionais, mediante prévia autorização da ANS.

Para além disso é importante saber que a própria lei, em seu artigo 13, inciso III proíbe a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular e a jurisprudência entende que essa vedação é extensiva também aos dependentes.

Como os Tribunais brasileiros têm entendido a questão?

Os Tribunais brasileiros têm entendido que o cancelamento unilateral pela operadora não pode ser utilizado como forma de punição ou retaliação ao consumidor, nem pode ser feito de forma abusiva ou arbitrária, significa dizer que eventual alta utilização por parte do beneficiário não poderá ensejar cancelamento do plano, afinal, sinistralidade não é justificativa válida para cancelamento do contrato.

Desta forma, pessoas que receberam diagnóstico de doenças ou condições que demandam tratamento de alto custo e/ou continuo estão resguardadas contra esse tipo de prática considerada abusiva e arbitrária.

Já nos contratos coletivos, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) entendeu que essa vedação não é aplicável, todavia, em recurso repetitivo estabeleceu por meio do Tema 1.082 que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano/seguro saúde coletivo, deve garantir a continuidade de assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta do tratamento, desde que ele arque integralmente como valor das mensalidades do plano.

Conclusão

Importante ter claro que mesmo nas situações legalmente previstas, em que o cancelamento unilateral é permitido, a operadora de saúde deverá informar o consumidor de forma clara e objetiva sobre os motivos do cancelamento, bem como deverá garantir o atendimento médico e hospitalar em curso até efetiva alta do tratamento e, igualmente, o direito ao reembolso caso haja essa previsão no plano contratado.

Caso o cancelamento unilateral ocorra o beneficiário poderá verificar junto ao site da ANS se há informação sobre sua regularidade e, caso negativo, poderá fazer por meio do próprio site uma reclamação, todavia, se a situação puder ocasionar risco de danos à saúde do beneficiário ou de seus dependentes a sugestão é que busque pela assistência de um advogado especialista em direito da saúde.